| ※ 必ずお読み下さい。 |
| ■入会申込書記入上のご注意（会員の種別によって該当項目のない場合があります） |
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入会申込書の項目は必ず全てご記入下さい。 |
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「氏名」には必ずフリガナをご記入下さい。 |
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「生年月日」は西暦でご記入下さい。 |
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「勤務先」には必ずフリガナをご記入下さい。職名は現在の職名をご記入下さい(例 院長、教授、医長等)。 |
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「主たる連絡先」は学会誌その他、本学会からの郵送物をお届けする住所です。 |
| ＜正会員のみの記載事項＞ |
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「専門科」が皮膚科以外の場合は、「その他」に○を付け、カッコ内に専門科をご記入下さい。 |
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「専門医」は皮膚科専門医の有無、取得年とNoをご記入下さい。皮膚科以外の場合は「その他」にご記入下さい。 |
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「研修施設」には専門診療科の研修を受けた施設の名称をご記入下さい。 |
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「代議員署名」には本学会の代議員に署名・捺印を受けて下さい。
代議員署名を得られない場合はご自身の略歴を入会申込書と一緒にFAXまたは郵送にてお送りください。（医師、皮膚科、美容皮膚科等としての職歴や教育歴など・書式不問）
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「他の所属学会名」は番号に○をつけてください。書ききれない場合は別紙でも構いません。 |
| ＜準会員のみの記載事項＞ |
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入会には本学会代議員の推薦が必要です。
「推薦者署名欄」に本学会代議員の署名捺印を受けて下さい。
空欄の場合、入会受付を致しかねますのでご留意下さい。 |
